Vorname Name

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Strasse/Hausnr. PLZ/Stadt

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Tel.-Nr.

Hiermit beantrage ich die „fördernde Mitgliedschaft“ in der Praxis Vereinigung Physiotherapie e.V..

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Datum, Unterschrift

Hiermit melde ich mich für den (YoGy)Ba-Kurs am _____________

bei _______________________________________ verbindlich an. Mit ist bekannt, dass ich selbst für eine ausreichende Unfallversicherung sorgen muss und jegliche Haftung seitens der Kursveranstalter und -leiter ausgeschlossen ist.

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Datum, Unterschrift

Abbuchungsauftrag:
Hiermit gestatte ich bis auf Widerruf eine Abbuchung der PVP-Mitglieds- und/oder Kursbeiträge per Lastschrift von meinem Konto:

___________________ bei der ____________________ BLZ______________________

Konto-Nr., Bankverbindung

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Datum, Unterschrift

Teilnahmeberechtigung nach Zahlungseingang. Den Preis für 10 Std. von _______ € incl. Bearbeitungsgebühr werde ich jeweils fristgerecht auf das Kto Nr. 310 1067 059 bei der Paffrather Raiffeisen Bank, BLZ 370 626 00 überweisen, ggf. werden zuwenig oder zuviel bezahlte Stunden jeweils im Folgequartal verrechnen.

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Datum, Unterschrift